上個(gè)月，醫(yī)改征求意見稿經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過并將于近期再次向社會(huì)公開征求意見。有消息人士透露，《新醫(yī)改再次征求意見稿》今年年底有望敲定，2009年進(jìn)入執(zhí)行配套文件的實(shí)施階段。而在近日由廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)和廣東省藥學(xué)會(huì)聯(lián)合舉辦的曾益新院士中國醫(yī)療體制改革報(bào)告會(huì)上，曾益新強(qiáng)調(diào)，新醫(yī)改要解決“看病難”，首先要建立好全民醫(yī)療保障體系;解決“看病貴”，則需通過完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將初診病人向基層醫(yī)院分流。

讓醫(yī)保發(fā)揮分流功能

今年2月份，一部由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)人士提出的醫(yī)改方案正式遞交國務(wù)院，該方案課題組由中國科學(xué)院生物與醫(yī)學(xué)學(xué)部立項(xiàng)，曾益新是該課題組的負(fù)責(zé)人。曾益新認(rèn)為，基本醫(yī)療保障體系的建立和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)完善，是當(dāng)前醫(yī)改需重視的重點(diǎn)課題。

曾益新說，人們常認(rèn)為“看病貴”的原因在于醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)太高。但課題組認(rèn)為，實(shí)際上從絕對(duì)價(jià)值來看，我國的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是比較低的，大約是美國的1/10~1/20。“看病貴”最重要的原因在于我國的醫(yī)療保障體系不健全，病人就醫(yī)時(shí)個(gè)人支付比例嚴(yán)重偏高，“相當(dāng)部分病人完全由自己支付”，疾病的風(fēng)險(xiǎn)主要由個(gè)人承擔(dān)。

通過綜合分析我國現(xiàn)行醫(yī)療體制的現(xiàn)狀和弊病，借鑒國際上醫(yī)療體系較為完善的國家的經(jīng)驗(yàn)，課題組提出了“政府主導(dǎo)、市場調(diào)節(jié)、保障基本醫(yī)療、滿足多元需求”的基本理念來改革我國的醫(yī)療系統(tǒng)，建立全民醫(yī)療保障體系。

課題組指出，在設(shè)計(jì)醫(yī)療保障體系時(shí)，不應(yīng)該再人為地劃分農(nóng)村人口與城鎮(zhèn)人口，而應(yīng)該把農(nóng)村人口與城鎮(zhèn)里的經(jīng)濟(jì)困難人口同等對(duì)待，將其列為“低收入人群”。

對(duì)于“低收入人群”，課題組建議通過中央政府、地方政府和個(gè)人共同分擔(dān)的方式為每一個(gè)人購買基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由目前的人年均100元左右逐年上升，至2015年達(dá)到相當(dāng)于目前的300~500元的水平。

同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)設(shè)立合理的承付上限，在2015年達(dá)到目前的10萬~20萬元的水平，并且允許全國各個(gè)省份根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療消費(fèi)水平制定當(dāng)?shù)氐纳舷蕖?duì)于大多數(shù)重大疾病的診治，目前10萬元人民幣的價(jià)值是能夠基本滿足治療需要的。

醫(yī)療保險(xiǎn)還應(yīng)具備引導(dǎo)病人前往與病情相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、從而合理分流病人的功能。對(duì)于初診時(shí)前往公立一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或村醫(yī)就診的患者，應(yīng)由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付接近100%的門診醫(yī)療費(fèi)用;對(duì)于初診時(shí)即前往二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院的患者，醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)支付比例應(yīng)當(dāng)相應(yīng)地有所降低(如70%和50%，甚至更低)。住院醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的比例，在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)也應(yīng)當(dāng)有明顯的區(qū)別，以強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人的篩選和分流作用，減少大醫(yī)院的就診壓力，緩解“看病難”的局面。

“現(xiàn)在的醫(yī)保政策沒有區(qū)別不同醫(yī)院的報(bào)銷額度。初診去大醫(yī)院和基層醫(yī)院一樣報(bào)銷，應(yīng)該通過報(bào)銷政策把初診病人向基層醫(yī)院引導(dǎo)。比如，病人初診去基層醫(yī)院可以報(bào)銷接近100%，但去中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院只能報(bào)銷50%。”曾益新說。

讓醫(yī)保歸口一個(gè)部門管理

目前我國存在醫(yī)療保障政出多門、管理混亂的現(xiàn)象，有衛(wèi)生行政系統(tǒng)主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也有社保系統(tǒng)主管的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，還有各省市公醫(yī)辦主管的公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷制度。曾益新建議將這些醫(yī)療保險(xiǎn)全部歸口于一個(gè)部門管理，如衛(wèi)生部。

對(duì)此，中國國際金融公司總裁朱云來近日也表示，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要改變激勵(lì)機(jī)制，另外，也可以引入社會(huì)資本。政府應(yīng)該主要為低收入人群提供基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)協(xié)助醫(yī)院形成體系化運(yùn)作，重點(diǎn)扶持大型的品牌醫(yī)院做好醫(yī)療研究，對(duì)提高現(xiàn)代醫(yī)療水平起示范和推動(dòng)作用等。建立醫(yī)療管理體系后，政府首先需要建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)，其次是管好兩個(gè)“極”――極端的病癥(如癌癥)和極端的人口(即城鎮(zhèn)和農(nóng)村低保人群)。

朱云來認(rèn)為，目前全國城市低保人口大概在2300萬左右，農(nóng)村低保人口在6000萬左右，政府即使全部承擔(dān)下來總共也只需366億元。另外，像癌癥之類的極端病癥雖然花銷很大，但發(fā)病率相對(duì)較低，政府也是有能力承擔(dān)的。朱云來認(rèn)為，介于這兩個(gè)極之間的人群，可以通過買醫(yī)療保險(xiǎn)解決，甚至像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)。按照全國醫(yī)療總費(fèi)用口徑，對(duì)城市人口來講每年只需要690元，農(nóng)村大概是210元，占收入比例并不高，但已足以承擔(dān)國內(nèi)的醫(yī)療水平費(fèi)用。

讓初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完善

曾益新認(rèn)為，“看病難”最主要的原因在于初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不健全，如設(shè)施陳舊、設(shè)備落后、醫(yī)療水平低下，“目前還沒有建立起一個(gè)值得病人依賴的初診醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和科學(xué)、合理的轉(zhuǎn)診體系。”其次是大中型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)不足，特別是縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院的建設(shè)有待加強(qiáng)。而導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因，主要是政府對(duì)醫(yī)療體系的公益性質(zhì)認(rèn)識(shí)不到位、投入嚴(yán)重不足造成的。

他表示，初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完善對(duì)于分流病人、緩解大醫(yī)院就診壓力，消除“看病難”的局面具有決定性意義。初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)包括村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所和城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院。

他建議，為吸引市民去基層醫(yī)院就診，政府應(yīng)采取相應(yīng)措施完善初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了硬件建設(shè)外，合格醫(yī)生的到位將是核心問題。課題組認(rèn)為，可參照針對(duì)教師的配套待遇，規(guī)定凡獲得全科醫(yī)師或住院醫(yī)師執(zhí)照、愿意到縣(市、區(qū))以下醫(yī)院工作者，國家應(yīng)免除學(xué)雜費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)，并提供獎(jiǎng)學(xué)金;在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作期間，除應(yīng)得工資薪酬外，還享受各級(jí)政府給予的補(bǔ)貼，按國際經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)逐漸使他們的收入接近或超過在大醫(yī)院工作的同行。

政府還應(yīng)制定各種政策，允許和鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)院和私人診所兼職執(zhí)業(yè)，以帶動(dòng)基層醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療水平的提升，也彌補(bǔ)基層醫(yī)院高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的不足。

北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩在此問題上與曾益新的觀點(diǎn)不謀而合。劉國恩認(rèn)為，要解決國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的問題，雖然切入點(diǎn)很多，但歸根到底還是資源動(dòng)員不足。“如何動(dòng)員體制外資源進(jìn)入體制內(nèi)，體制內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士如何通過制度變革發(fā)揮他們的積極性，是當(dāng)前急需解決的問題。”

而對(duì)于病人分流，目前北京市已率全國之先，做了不錯(cuò)的嘗試。據(jù)了解，早在2007年，以北京大學(xué)人民醫(yī)院、德外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為聯(lián)動(dòng)核心，覆蓋23萬居民的“醫(yī)療共同體”就開始運(yùn)作，直到今天已取得不錯(cuò)效果。在共同體中，中心醫(yī)院即北京大學(xué)人民醫(yī)院的主要功能定位于疑、難、急、重癥的診治與研究和處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件;區(qū)屬醫(yī)院主要定位于常見病、多發(fā)病、普通病、慢病和院內(nèi)康復(fù)的治療及治療信息;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則堅(jiān)持“六位一體”的功能，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期、全方位的健康服務(wù)。

北大醫(yī)院相關(guān)疾病的治療專家，已與社區(qū)全科醫(yī)生共同組成11支疾病管理團(tuán)隊(duì)，共同為所轄社區(qū)的慢性病患者，提供統(tǒng)一接診程序、統(tǒng)一檢驗(yàn)質(zhì)控、統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一治療原則、統(tǒng)一康復(fù)計(jì)劃的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

社區(qū)病人到大醫(yī)院的就診程序也相應(yīng)簡化。如果社區(qū)居民需要到人民醫(yī)院就診，只要符合條件，就可以在社區(qū)預(yù)約。然后可以拿著預(yù)約單，直接到人民醫(yī)院就診、檢查，不用再排隊(duì)掛號(hào)。檢查結(jié)果將直接傳到社區(qū)服務(wù)站，患者可以在社區(qū)拿到檢查結(jié)果。此外，社區(qū)醫(yī)生可以與專家就某個(gè)病例進(jìn)行視頻會(huì)診。

有關(guān)專家指出，這或許會(huì)是將來醫(yī)改的一個(gè)方向。“初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的完善、醫(yī)生的基準(zhǔn)水平，對(duì)于分流病人具有決定性意義。”