中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向何處去――蔡江南教授在復旦大學的演講

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革目前正處于一個關鍵的十字路口。由于現(xiàn)有體制存在著一系列問題，新一輪改革已成眾望所歸、人心所向。最近，中共中央政治局圍繞醫(yī)療衛(wèi)生主題進行了集體學習，胡錦濤總書記作了重要講話，表明了黨和政府對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重視和決心，這對于下一步的醫(yī)改必將起到巨大的推動作用。

我們每個人從出生成長到衰老死亡，在生命的每一個重要階段上，都要與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生關系。醫(yī)療衛(wèi)生與人們的生命健康休戚相關，關系到十幾億中國人民的切身利益。因此，醫(yī)改方案的出臺需要集思廣益，進行充分研究討論，需要讓廣大人民(包括專家和領導)充分參與和表達，以利于集中民智、回應民聲。由少數(shù)人或群體草率決策，將是一種不負責任的做法。歷史上，我們不乏深刻教訓，須引以為鑒。

盡管現(xiàn)在已有所謂“醫(yī)改方向之爭已經(jīng)結束”的說法，但中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制究竟應當向何處去，其實仍有待清晰合理的說明和論證。經(jīng)過近三十年經(jīng)濟改革的摸索和實踐，我們已經(jīng)積累了正反兩方面的豐富經(jīng)驗和教訓。至今為止的醫(yī)改實踐，也留下了成功經(jīng)驗和失敗教訓。這些都是下一步改革的寶貴財富。我們不能簡單照搬其他國家的模式，但世界各國醫(yī)改的經(jīng)驗和教訓，卻不能一概加以簡單否定或閉目塞聽。認真總結自己和他人的經(jīng)驗教訓，從中尋找出帶有共同性的規(guī)律和認識，避免從模糊概念和思維定勢出發(fā)，避免從一個極端跳向另一個極端，這應當成為我們設計下一步醫(yī)改的起點。

集中體制：放之四海而皆準？

解放初，人均期望壽命只有35歲，意味著許多人在達到成年之前便夭折，因此活命是首要問題，活得好和提高生命質量尚未提上議事日程。

醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式和籌資方式，是構成任何一個醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個基本支柱，二者分別從供求兩方面制約著體制的運行和功能。醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)組織方式，涉及到所有制形式，計劃和市場的比重，市場集中、壟斷和競爭程度等問題。醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式，涉及到醫(yī)療費用是通過什么途徑來籌集的，由誰來直接支付的問題。醫(yī)療衛(wèi)生組織方式的一個極端形式是，完全由政府直接主辦醫(yī)療衛(wèi)生機構，并形成高度集中化的市場結構。另一個極端形式是，完全由競爭性和營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構組成高度競爭性市場結構。在這兩個極端之間可以存在各種中間過渡形式。醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式的一個極端形式是，完全依靠政府財政進行集中籌資和支付。另一個極端形式則是，完全依靠個人在接受醫(yī)療服務時直接支付現(xiàn)金。這兩個極端之間也可以有各種中間過渡形式。我國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，是一個由政府同時主導了生產(chǎn)和籌資兩方面的高度集中型體制。從生產(chǎn)方面看，政府通過計劃手段進行管理，同時各種醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員工資、基礎設施和醫(yī)療設備的投入主要來自政府和各經(jīng)濟集體。從籌資來看，在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有勞動者;在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度也曾覆蓋廣大農(nóng)村人口。這種高度集中型的體制，一方面與當時高度集中的計劃經(jīng)濟體制相吻合，另一方面也與當時的經(jīng)濟發(fā)展水平和人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需求水平相吻合。

建國初期，我國的人均期望壽命只有35歲，人均GDP只有100元左右。在大多數(shù)人溫飽尚未解決的情況下，一方面通過解決溫飽和改善營養(yǎng)，另一方面通過衛(wèi)生防疫、婦幼保健、控制傳染病和地方病等一系列公共衛(wèi)生措施，可以非常有效地降低人口(特別是嬰兒)的死亡率，從而有效地提高人均壽命。從解放初到經(jīng)濟改革初期的30年間，我國的人均壽命幾乎翻了一番，增長到68歲。由于改革前高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制，非常有效地利用了有限資源，滿足了當時歷史條件下人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，迅速地改善了國民健康水平，一些國際機構評價中國當時的醫(yī)療衛(wèi)生模式為發(fā)展中國家的典范。

然而，對任何一種醫(yī)療衛(wèi)生體制的評價，不能脫離一定的時間和空間，必須將它放在一個大的歷史背景條件下，聯(lián)系各種有關的因素進行分析和判斷。有三個基本因素，使得改革前高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制較好地滿足了當時的社會需要，取得了較好的宏觀效果。

第一個因素是當時的經(jīng)濟發(fā)展水平，人們首先需要解決的是溫飽和生存問題。解放初，人均期望壽命只有35歲，意味著許多人在達到成年之前便夭折，因此活命是首要問題，活得好和提高生命質量尚未提上議事日程。

第二個因素是當時人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需求水平。當人均期望壽命只有35歲時，許多疾病尚未發(fā)展起來，大量現(xiàn)有的慢性病還沒有機會產(chǎn)生。因此，人們的需要主要還體現(xiàn)在對衛(wèi)生的需求上，特別是對公共衛(wèi)生，而非對疾病治療的需求。

第三個因素是當時的醫(yī)療技術發(fā)展水平。醫(yī)療技術在上個世紀的下半葉，特別是近幾十年內，得到了飛速的發(fā)展。世界經(jīng)濟一體化的發(fā)展也使得醫(yī)療技術的傳播速度大大加快。在幾十年前，甚至是十幾年前，許多疾病還無法治療。而醫(yī)療技術的發(fā)展將許多不治之癥轉變?yōu)槁圆?，并極大地改善了人們的生命和生活質量。在醫(yī)療技術非常落后的情況下，可以提供的醫(yī)療服務是十分有限的，從而使得醫(yī)療在當時遠不如今天那么重要。

以上三個因素的互相聯(lián)系和影響，決定了中國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，在很大程度上是一種比較有效的衛(wèi)生或公共衛(wèi)生體制，而非醫(yī)療體制。如果我們不加分析，將這種特定內涵和特定歷史條件下的體制，奉為放之四海而皆準的真理，將它套用于任何條件和任何時期，就必然會犯形而上學的錯誤。

飛速發(fā)展：醫(yī)改成就不應抹煞

在1978年至2005年間，衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)生數(shù)也分別增長了75%和88%。由于總人口在同一時期只增長了36%，因此人均分享的醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時期有了顯著增長。

盡管改革前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了重大成就，人均壽命有了顯著提高，但由于受到整個國民經(jīng)濟發(fā)展水平的制約，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平，包括基礎設施、醫(yī)療設備、醫(yī)療技術，都十分落后，越來越不能適應當時人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需要。

在改革前的1978年，我國人均衛(wèi)生總費用只有12元。伴隨著改革開放以來中國國民經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們對醫(yī)療服務的需求迅速增長，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也經(jīng)歷了一個飛速發(fā)展的時期。從1978年至2004年之間，在人均GDP增長35倍的情況下(從353元增長到12336元)，人均衛(wèi)生總費用增長了近50倍，達到584元。

衛(wèi)生總費用的增長，反映了改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務得到了飛速增長。在1978年至2005年間，衛(wèi)生機構總數(shù)增長了76%，醫(yī)院總數(shù)則從9000家增長為18000多家，醫(yī)院床位數(shù)則從110萬張增長到244萬張。與此同時，衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)生數(shù)也分別增長了75%和88%。由于總人口在同一時期只增長了36%，因此人均分享的醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時期有了顯著增長。醫(yī)療衛(wèi)生資源在改革以來的飛速增長，極大地縮小了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與世界其他國家之間的差距，在很大程度上緩解了醫(yī)療衛(wèi)生供不應求的矛盾，也為今后的發(fā)展提供了有利條件。我們不應由于醫(yī)療衛(wèi)生改革帶來的其他種種問題，而忽略甚至否認這方面的成績。

模式轉換：經(jīng)濟改革的簡單附屬物

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一度簡單沿襲著經(jīng)濟改革的思路和做法，即政府在財政支持上大步撤退，醫(yī)療衛(wèi)生機構走向市場，八仙過海各顯神通，自己養(yǎng)活自己。

改革以前，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全依附在傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟體制下。從醫(yī)療服務的供給來看，高度集中的公有制和統(tǒng)收統(tǒng)支的財政體制，為國家對醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務補貼提供了經(jīng)濟基礎。政府預算衛(wèi)生支出成為衛(wèi)生機構人頭經(jīng)費和投資經(jīng)費的主要來源。在這種統(tǒng)收統(tǒng)支的管理體制下，醫(yī)療衛(wèi)生機構既不需要也不允許進行市場創(chuàng)收活動。

以放權讓利、分散決策和市場化為導向的經(jīng)濟改革在農(nóng)業(yè)、工業(yè)和服務業(yè)領域中逐步深入展開，極大地促進和提高了社會生產(chǎn)力，取得了驚人的成就。正如改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全依附在傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟體制下一樣，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也一度簡單沿襲著經(jīng)濟改革的思路和做法，即政府在財政支持上大步撤退，醫(yī)療衛(wèi)生機構走向市場，八仙過海各顯神通，自己養(yǎng)活自己?？梢哉f，無論改革前還是改革后，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制幾乎只是當時經(jīng)濟體制的簡單附屬物，尚沒有形成符合醫(yī)療衛(wèi)生本身特點的體制。

目前，政府給予醫(yī)療衛(wèi)生機構的預算支出只占其總收入的10%左右，因此他們必須通過自己創(chuàng)收取得另外90%的收入。醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員經(jīng)費支出中只有大約三分之一來自政府預算。政府對衛(wèi)生基本建設投資的財政支持更為薄弱。目前我國衛(wèi)生基本建設總投資中，只有大約四分之一的經(jīng)費來自政府預算。從1980年至2004年期間，衛(wèi)生基建總投資增長了約72倍，而政府預算衛(wèi)生基建投資經(jīng)費只增長了約17倍。

因此，盡管目前名義上四分之三的醫(yī)院仍歸國有，80%的醫(yī)療衛(wèi)生人員仍在國有機構內就業(yè)，相當數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生機構，特別是醫(yī)院，已經(jīng)事實上成為自負盈虧的經(jīng)濟實體。但另一方面，從醫(yī)療衛(wèi)生機構的組織方式來看，在行政管理的權限上，特別是管理人員的任免上，仍然保留著傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制下高度集中的痕跡。這種二元化的混合體制造成了中國醫(yī)療衛(wèi)生機構的獨特行為方式，即一方面在資金來源上具有很強的創(chuàng)收動力，但另一方面在資金的使用上則偏好對基本建設的投資，忽視從正當途徑對醫(yī)療人員的勞務進行合理補償。因此不僅醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理層，而且醫(yī)療服務人員個體都具有強烈的創(chuàng)收動力。

現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構還具有另一個很重要的特征，即醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查形成四位一體的一元化經(jīng)濟利益共同體。在經(jīng)濟發(fā)達國家和其他許多不發(fā)達國家里，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品銷售和化驗檢查劃分為相互獨立的經(jīng)濟實體。醫(yī)生只能通過提供醫(yī)療服務獲得服務費支付，而不能從病人住院、使用藥品和進行化驗檢查中獲得任何經(jīng)濟利益。在這種市場劃分下，即使醫(yī)生具有創(chuàng)收動力，其創(chuàng)收的途徑也局限在本身的醫(yī)療服務領域，對病人的影響相對有限。而在我國，醫(yī)生可以通過讓病人多住院、多用藥品和檢查、使用昂貴的藥品和檢查，來謀取更大的經(jīng)濟利益。如果說，二元化的混合體制向醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員提供了強大的創(chuàng)收動力，那么，四位一體的一元化經(jīng)濟利益共同體就為他們提供了強大的創(chuàng)收手段。

與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生的融資方式在改革以來也發(fā)生了巨大的變化，從一種主要依靠社會分擔風險的融資方式，變化到一種在很大程度上依靠病人個人承擔醫(yī)療經(jīng)濟風險的融資方式。個人現(xiàn)金支出占整個衛(wèi)生總費用的比重，在經(jīng)濟改革前的1978年只有20%，而在2004年則高達54%。與此相應的是，在2003年的抽樣調查中發(fā)現(xiàn)，45%的城市居民和79%的農(nóng)村居民沒有任何形式的醫(yī)療保障。

最后，盡管仍然保留了繁雜的行政干預，但從實際效果看，無論是在法律上還是在行政手段上，目前對醫(yī)療服務人員、醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)以及醫(yī)藥衛(wèi)生服務和產(chǎn)品本身，都缺乏有效有力的管理和監(jiān)督，各種負面現(xiàn)象時有發(fā)生。特別是對醫(yī)療服務和醫(yī)藥產(chǎn)品的價格和質量的監(jiān)督和管理，已經(jīng)成為各方關切的熱點和難點。醫(yī)療衛(wèi)生市場的正常運行需要大量有效的信息，如價格、成本、質量、安全等，充分提供這一類重要的公共產(chǎn)品應當成為政府不可推卸的責任。

將以上組織市場結構、融資結構和市場監(jiān)管三個方面綜合起來，才能較為全面準確地理解中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)有模式。成就不應抹煞，弊端也不能回避，近年來，備受關注的看病貴問題就是現(xiàn)有弊端的集中表現(xiàn)。如果我們要將這種模式歸為市場模式的一種，那也只能是一種很不成熟完善的市場模式，有大量扭曲的規(guī)則和粗陋的行為需要清除，而且是一種簡單照搬一般產(chǎn)品和服務產(chǎn)業(yè)的市場模式，還沒有充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生本身的特點和要求。也正因此，新一輪改革任重道遠而又極為迫切。

公共籌資競爭供給：醫(yī)改新思路

我們建議，要在籌資結構上突出公共性原則，而在組織結構上強調競爭性原則，從而將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機地結合起來。

至今為止，不同方面對于現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本屬性，對這種體制或模式的基本判斷，以及對于這些基本屬性和由此產(chǎn)生的各種問題之間的關系，意見還相當分歧。有一方認為市場化造成了中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體不成功，因此應當放棄市場化，回到政府主導的體制。而相反的觀點卻認為，問題主要在于缺乏公平競爭，是市場化不徹底造成的，因此改革的方向應當是建立一個更為健全的醫(yī)療服務市場。而我認為，對癥才能下藥，而分歧的雙方對某些要害問題都有所忽略而作了過于簡單的處理。

從醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式來看，一部分作為公共產(chǎn)品的醫(yī)療衛(wèi)生，即公共衛(wèi)生，應當由政府直接提供資金，甚至直接承擔供給的角色，而不能完全撒手由市場來負責。而對于大部分非公共產(chǎn)品的醫(yī)療衛(wèi)生，則應當通過市場和競爭的方式來組織生產(chǎn)，政府不應抓住不放。這里需要特別澄清的是，市場和競爭并不簡單地等同于私有化和營利性。在利益相互獨立的個人和團體之間進行平等交易是市場產(chǎn)生的必要和充分條件。這些團體并不一定要實行私有化，并不一定必須是營利性企業(yè)，而可以由非營利性和社會所有的企業(yè)和團體組成。而另一方面，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查四位一體的一元化經(jīng)濟利益共同體，有悖于醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律和特點，必須及時妥善地加以糾正。

現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的籌資結構是造成目前看病貴的更為直接和重要的原因。疾病和醫(yī)療的一個非常重要的特點在于，風險巨大，難于預測，并且在人群中分布嚴重不均。只有通過社會化的公共籌資，才能有效地分散風險，解決看病貴的問題。這里需要特別澄清的是，公共或社會并不簡單等同于政府，除政府之外，它還包括企業(yè)、團體和個人。此外，缺乏有效的政府監(jiān)管也是導致目前種種問題的重要原因之一。

總之，對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的進一步改革，并不意味著我們必須徹底拋棄任何形式的市場成分和市場體制，回到完全由政府主導的另一個極端，更不意味著我們應當不顧一切，不分青紅皂白地推進徹底的市場化。

一般來說，一個以政府和集中計劃為導向的體制，更有利于實現(xiàn)社會公平和體制的宏觀效率，即有利于在控制衛(wèi)生總費用的前提下改善人民的健康水平;而一個以競爭市場為導向的體制，更有利于實現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進消費者的滿意度。近年來，世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，都力圖將這兩種體制的長處有機結合起來，出現(xiàn)了各種形式的體制創(chuàng)新。目前世界各國既不存在一個純粹的醫(yī)療衛(wèi)生市場體制，也不存在一個純粹的醫(yī)療衛(wèi)生集中計劃體制。任何一個國家的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制都是政府和市場在某種程度上的結合。

在醫(yī)改思路上，我們要避免陷于這樣一種思維定勢，即在兩個基本支柱上要么同時實行政府集中的原則，要么同時實行市場競爭原則。由于醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)和籌資是兩個相對獨立的過程，因此它們可以具有各自不同的屬性。在吸取世界各國改革經(jīng)驗的基礎上，我們建議，醫(yī)改新體制的基本思路，要將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個基本支柱區(qū)別對待，即在籌資結構上突出公共性原則，而在組織結構上強調競爭性原則。公共性或社會性的籌資有助于實現(xiàn)公平和宏觀效率，而競爭性和市場化的生產(chǎn)有助于實現(xiàn)微觀效率，從而有利于將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機地結合起來。

我們可以將這樣一種新的醫(yī)療衛(wèi)生體制稱之為社會市場合作模式，其基本特征可以簡單地概括為一大二小三個原則。醫(yī)療衛(wèi)生組織方式的一大二小體現(xiàn)為，非營利性社會擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機構占大頭，而政府直接擁有的機構和營利性機構兩者占小頭。醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式的一大二小體現(xiàn)為，社會籌資的醫(yī)療保險(即個人、企業(yè)、團體和政府)占大頭，政府直接籌資的社會救助和私人醫(yī)療保險兩者占小頭。新體制還應堅持三個基本原則：公平與效率相結合的原則，權利與義務相結合的原則，短期與長期相結合的原則。

應當說，社會市場合作模式在相當程度上反映了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的世界性趨勢，只是在不同國家根據(jù)不同國情表現(xiàn)出不同的形式。如何將這種新思路與我國的具體國情相結合，創(chuàng)造發(fā)展出各種具體的組織形式和過渡路徑，這方面還有大量的工作要做。我們希望更多人關心和加入到這場討論中來，以利于探索出一個符合中國國情、兼顧公平和效率、可持續(xù)性發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生新體制。這個新體制應當能夠在有效利用有限資源的同時，最大限度地滿足人民的醫(yī)療健康需要，最有效地保障整個國家和民族的生存安全和健康發(fā)展，為構建和諧社會和促進社會福利做出重要貢獻。