國家發(fā)展改革委關(guān)于精氨酸等354種藥品最高零售價(jià)格的通知 各省、自治區(qū)、直轄市及計(jì)劃單列市、副省級(jí)省會(huì)城市發(fā)展改革委、物價(jià)局： 根據(jù)《藥品政府定價(jià)辦法》及有關(guān)政策規(guī)定，在進(jìn)行成本和價(jià)格調(diào)查、專家評(píng)審，以及廣泛征求各方面意見的基礎(chǔ)上，我委研究制定了精氨酸等354種藥品的最高零售價(jià)格?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下： 一、附表一所列藥品價(jià)格為達(dá)到GMP標(biāo)準(zhǔn)的藥品最高零售價(jià)格。其中氨甲環(huán)酸小容量注射劑因國家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，川芎嗪粉針因適應(yīng)癥爭議問題，在我委未正式公布其最高零售價(jià)格前，暫按現(xiàn)行價(jià)格執(zhí)行。標(biāo)注執(zhí)行臨時(shí)價(jià)格的，我委將根據(jù)市場變化情況進(jìn)一步研究后公布其正式價(jià)格。 二、附表二所列藥品價(jià)格為專利、原研制藥品或單獨(dú)定價(jià)藥品的臨時(shí)最高零售價(jià)格。其中，江蘇常州千紅生化制藥有限公司生產(chǎn)的胰激肽原酶、北京華靳制藥有限公司生產(chǎn)的果糖二磷酸鈉、長春天誠藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的氨甲環(huán)酸、百特公司生產(chǎn)的人血白蛋白，參照北京市發(fā)展改革委單獨(dú)定價(jià)論證結(jié)果，暫給予單獨(dú)定價(jià)資格。本通知執(zhí)行后，我委將按照有關(guān)政策規(guī)定，組織專家論證后核定公布其正式最高零售價(jià)格。 三、市場上流通的附表一中的非GMP藥品最高零售價(jià)格，由各省、自治區(qū)、直轄市價(jià)格主管部門，按照現(xiàn)行規(guī)定的GMP與非GMP藥品差價(jià)核定公布。 四、附表一中未列的劑型及規(guī)格、附表二中未列的規(guī)格，由各省、自治區(qū)、直轄市價(jià)格主管部門按照《藥品差比價(jià)規(guī)則(試行)》及有關(guān)規(guī)定，制定公布在本省、自治區(qū)、直轄市執(zhí)行的最高零售價(jià)格。 五、對(duì)于沒有規(guī)定差比價(jià)關(guān)系的補(bǔ)充劑型規(guī)格品，暫由各省、自治區(qū)、直轄市價(jià)格主管部門按照有利于降低價(jià)格、維護(hù)公平競爭的原則，制定公布在本省、自治區(qū)、直轄市執(zhí)行的臨時(shí)最高零售價(jià)格。 六、附表一、二所列藥品價(jià)格自執(zhí)行之日起，縣及縣以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以最小零售包裝的實(shí)際采購價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)，實(shí)際采購價(jià)格高于500元的，最高加價(jià)額不得超過75元。零售包裝單位內(nèi)含2支以上注射劑的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在拆零出售給患者時(shí)，應(yīng)按照該零售包裝單位零售價(jià)格除以包裝數(shù)量計(jì)算單支零售價(jià)格。 七、各省、自治區(qū)、直轄市價(jià)格主管部門要加強(qiáng)對(duì)有關(guān)藥品市場實(shí)際購銷價(jià)格變化的跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中標(biāo)價(jià)格或?qū)嶋H成交價(jià)格與規(guī)定最高零售價(jià)格相差較大的藥品，要及時(shí)向我委報(bào)告，并采取措施降低相關(guān)藥品的實(shí)際零售價(jià)格。專利、原研制及單獨(dú)定價(jià)藥品，中標(biāo)價(jià)格或?qū)嶋H成交價(jià)格在地區(qū)間的差異超過5%時(shí)，我委將參照其較低的中標(biāo)價(jià)格或?qū)嶋H成交價(jià)格，及時(shí)調(diào)整并公布其最高零售價(jià)格。 八、各省、自治區(qū)、直轄市價(jià)格主管部門應(yīng)于2007年2月12日以前，制定公布相關(guān)藥品補(bǔ)充劑型規(guī)格品的最高零售價(jià)格，并及時(shí)報(bào)我委備案。 九、各地價(jià)格主管部門要加強(qiáng)宣傳解釋工作，積極引導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)照常生產(chǎn)經(jīng)營和使用降價(jià)藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售附表所列藥品數(shù)量與上年同期相比發(fā)生明顯變化的，價(jià)格主管部門應(yīng)會(huì)同有關(guān)部門及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的，要及時(shí)予以糾正，情節(jié)嚴(yán)重的要追究相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。 本通知自2007年1月26日起執(zhí)行。

02-05

2007

中國醫(yī)改向何處去 專家建議公共籌資競爭供給 中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向何處去――蔡江南教授在復(fù)旦大學(xué)的演講 中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革目前正處于一個(gè)關(guān)鍵的十字路口。由于現(xiàn)有體制存在著一系列問題，新一輪改革已成眾望所歸、人心所向。最近，中共中央政治局圍繞醫(yī)療衛(wèi)生主題進(jìn)行了集體學(xué)習(xí)，胡錦濤總書記作了重要講話，表明了黨和政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重視和決心，這對(duì)于下一步的醫(yī)改必將起到巨大的推動(dòng)作用。 我們每個(gè)人從出生成長到衰老死亡，在生命的每一個(gè)重要階段上，都要與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生與人們的生命健康休戚相關(guān)，關(guān)系到十幾億中國人民的切身利益。因此，醫(yī)改方案的出臺(tái)需要集思廣益，進(jìn)行充分研究討論，需要讓廣大人民(包括專家和領(lǐng)導(dǎo))充分參與和表達(dá)，以利于集中民智、回應(yīng)民聲。由少數(shù)人或群體草率決策，將是一種不負(fù)責(zé)任的做法。歷史上，我們不乏深刻教訓(xùn)，須引以為鑒。 盡管現(xiàn)在已有所謂“醫(yī)改方向之爭已經(jīng)結(jié)束”的說法，但中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制究竟應(yīng)當(dāng)向何處去，其實(shí)仍有待清晰合理的說明和論證。經(jīng)過近三十年經(jīng)濟(jì)改革的摸索和實(shí)踐，我們已經(jīng)積累了正反兩方面的豐富經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。至今為止的醫(yī)改實(shí)踐，也留下了成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。這些都是下一步改革的寶貴財(cái)富。我們不能簡單照搬其他國家的模式，但世界各國醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，卻不能一概加以簡單否定或閉目塞聽。認(rèn)真總結(jié)自己和他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中尋找出帶有共同性的規(guī)律和認(rèn)識(shí)，避免從模糊概念和思維定勢出發(fā)，避免從一個(gè)極端跳向另一個(gè)極端，這應(yīng)當(dāng)成為我們設(shè)計(jì)下一步醫(yī)改的起點(diǎn)。 集中體制：放之四海而皆準(zhǔn)？ 解放初，人均期望壽命只有35歲，意味著許多人在達(dá)到成年之前便夭折，因此活命是首要問題，活得好和提高生命質(zhì)量尚未提上議事日程。 醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式和籌資方式，是構(gòu)成任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本支柱，二者分別從供求兩方面制約著體制的運(yùn)行和功能。醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)組織方式，涉及到所有制形式，計(jì)劃和市場的比重，市場集中、壟斷和競爭程度等問題。醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式，涉及到醫(yī)療費(fèi)用是通過什么途徑來籌集的，由誰來直接支付的問題。醫(yī)療衛(wèi)生組織方式的一個(gè)極端形式是，完全由政府直接主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并形成高度集中化的市場結(jié)構(gòu)。另一個(gè)極端形式是，完全由競爭性和營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成高度競爭性市場結(jié)構(gòu)。在這兩個(gè)極端之間可以存在各種中間過渡形式。醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式的一個(gè)極端形式是，完全依靠政府財(cái)政進(jìn)行集中籌資和支付。另一個(gè)極端形式則是，完全依靠個(gè)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)直接支付現(xiàn)金。這兩個(gè)極端之間也可以有各種中間過渡形式。我國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，是一個(gè)由政府同時(shí)主導(dǎo)了生產(chǎn)和籌資兩方面的高度集中型體制。從生產(chǎn)方面看，政府通過計(jì)劃手段進(jìn)行管理，同時(shí)各種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備的投入主要來自政府和各經(jīng)濟(jì)集體。從籌資來看，在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有勞動(dòng)者;在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度也曾覆蓋廣大農(nóng)村人口。這種高度集中型的體制，一方面與當(dāng)時(shí)高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相吻合，另一方面也與當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求水平相吻合。 建國初期，我國的人均期望壽命只有35歲，人均GDP只有100元左右。在大多數(shù)人溫飽尚未解決的情況下，一方面通過解決溫飽和改善營養(yǎng)，另一方面通過衛(wèi)生防疫、婦幼保健、控制傳染病和地方病等一系列公共衛(wèi)生措施，可以非常有效地降低人口(特別是嬰兒)的死亡率，從而有效地提高人均壽命。從解放初到經(jīng)濟(jì)改革初期的30年間，我國的人均壽命幾乎翻了一番，增長到68歲。由于改革前高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制，非常有效地利用了有限資源，滿足了當(dāng)時(shí)歷史條件下人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，迅速地改善了國民健康水平，一些國際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)中國當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生模式為發(fā)展中國家的典范。 然而，對(duì)任何一種醫(yī)療衛(wèi)生體制的評(píng)價(jià)，不能脫離一定的時(shí)間和空間，必須將它放在一個(gè)大的歷史背景條件下，聯(lián)系各種有關(guān)的因素進(jìn)行分析和判斷。有三個(gè)基本因素，使得改革前高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生體制較好地滿足了當(dāng)時(shí)的社會(huì)需要，取得了較好的宏觀效果。 第一個(gè)因素是當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，人們首先需要解決的是溫飽和生存問題。解放初，人均期望壽命只有35歲，意味著許多人在達(dá)到成年之前便夭折，因此活命是首要問題，活得好和提高生命質(zhì)量尚未提上議事日程。 第二個(gè)因素是當(dāng)時(shí)人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求水平。當(dāng)人均期望壽命只有35歲時(shí)，許多疾病尚未發(fā)展起來，大量現(xiàn)有的慢性病還沒有機(jī)會(huì)產(chǎn)生。因此，人們的需要主要還體現(xiàn)在對(duì)衛(wèi)生的需求上，特別是對(duì)公共衛(wèi)生，而非對(duì)疾病治療的需求。 第三個(gè)因素是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平。醫(yī)療技術(shù)在上個(gè)世紀(jì)的下半葉，特別是近幾十年內(nèi)，得到了飛速的發(fā)展。世界經(jīng)濟(jì)一體化的發(fā)展也使得醫(yī)療技術(shù)的傳播速度大大加快。在幾十年前，甚至是十幾年前，許多疾病還無法治療。而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展將許多不治之癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆?，并極大地改善了人們的生命和生活質(zhì)量。在醫(yī)療技術(shù)非常落后的情況下，可以提供的醫(yī)療服務(wù)是十分有限的，從而使得醫(yī)療在當(dāng)時(shí)遠(yuǎn)不如今天那么重要。 以上三個(gè)因素的互相聯(lián)系和影響，決定了中國改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制，在很大程度上是一種比較有效的衛(wèi)生或公共衛(wèi)生體制，而非醫(yī)療體制。如果我們不加分析，將這種特定內(nèi)涵和特定歷史條件下的體制，奉為放之四海而皆準(zhǔn)的真理，將它套用于任何條件和任何時(shí)期，就必然會(huì)犯形而上學(xué)的錯(cuò)誤。 飛速發(fā)展：醫(yī)改成就不應(yīng)抹煞 在1978年至2005年間，衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)生數(shù)也分別增長了75%和88%。由于總?cè)丝谠谕粫r(shí)期只增長了36%，因此人均分享的醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時(shí)期有了顯著增長。 盡管改革前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了重大成就，人均壽命有了顯著提高，但由于受到整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平，包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)，都十分落后，越來越不能適應(yīng)當(dāng)時(shí)人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需要。 在改革前的1978年，我國人均衛(wèi)生總費(fèi)用只有12元。伴隨著改革開放以來中國國民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求迅速增長，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也經(jīng)歷了一個(gè)飛速發(fā)展的時(shí)期。從1978年至2004年之間，在人均GDP增長35倍的情況下(從353元增長到12336元)，人均衛(wèi)生總費(fèi)用增長了近50倍，達(dá)到584元。 衛(wèi)生總費(fèi)用的增長，反映了改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)得到了飛速增長。在1978年至2005年間，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)增長了76%，醫(yī)院總數(shù)則從9000家增長為18000多家，醫(yī)院床位數(shù)則從110萬張?jiān)鲩L到244萬張。與此同時(shí)，衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)生數(shù)也分別增長了75%和88%。由于總?cè)丝谠谕粫r(shí)期只增長了36%，因此人均分享的醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時(shí)期有了顯著增長。醫(yī)療衛(wèi)生資源在改革以來的飛速增長，極大地縮小了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與世界其他國家之間的差距，在很大程度上緩解了醫(yī)療衛(wèi)生供不應(yīng)求的矛盾，也為今后的發(fā)展提供了有利條件。我們不應(yīng)由于醫(yī)療衛(wèi)生改革帶來的其他種種問題，而忽略甚至否認(rèn)這方面的成績。 模式轉(zhuǎn)換：經(jīng)濟(jì)改革的簡單附屬物 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革一度簡單沿襲著經(jīng)濟(jì)改革的思路和做法，即政府在財(cái)政支持上大步撤退，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走向市場，八仙過海各顯神通，自己養(yǎng)活自己。 改革以前，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全依附在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下。從醫(yī)療服務(wù)的供給來看，高度集中的公有制和統(tǒng)收統(tǒng)支的財(cái)政體制，為國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)補(bǔ)貼提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。政府預(yù)算衛(wèi)生支出成為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人頭經(jīng)費(fèi)和投資經(jīng)費(fèi)的主要來源。在這種統(tǒng)收統(tǒng)支的管理體制下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既不需要也不允許進(jìn)行市場創(chuàng)收活動(dòng)。 以放權(quán)讓利、分散決策和市場化為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)改革在農(nóng)業(yè)、工業(yè)和服務(wù)業(yè)領(lǐng)域中逐步深入展開，極大地促進(jìn)和提高了社會(huì)生產(chǎn)力，取得了驚人的成就。正如改革前的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全依附在傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下一樣，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也一度簡單沿襲著經(jīng)濟(jì)改革的思路和做法，即政府在財(cái)政支持上大步撤退，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走向市場，八仙過海各顯神通，自己養(yǎng)活自己?？梢哉f，無論改革前還是改革后，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制幾乎只是當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)體制的簡單附屬物，尚沒有形成符合醫(yī)療衛(wèi)生本身特點(diǎn)的體制。 目前，政府給予醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算支出只占其總收入的10%左右，因此他們必須通過自己創(chuàng)收取得另外90%的收入。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)支出中只有大約三分之一來自政府預(yù)算。政府對(duì)衛(wèi)生基本建設(shè)投資的財(cái)政支持更為薄弱。目前我國衛(wèi)生基本建設(shè)總投資中，只有大約四分之一的經(jīng)費(fèi)來自政府預(yù)算。從1980年至2004年期間，衛(wèi)生基建總投資增長了約72倍，而政府預(yù)算衛(wèi)生基建投資經(jīng)費(fèi)只增長了約17倍。 因此，盡管目前名義上四分之三的醫(yī)院仍歸國有，80%的醫(yī)療衛(wèi)生人員仍在國有機(jī)構(gòu)內(nèi)就業(yè)，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是醫(yī)院，已經(jīng)事實(shí)上成為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。但另一方面，從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式來看，在行政管理的權(quán)限上，特別是管理人員的任免上，仍然保留著傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下高度集中的痕跡。這種二元化的混合體制造成了中國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的獨(dú)特行為方式，即一方面在資金來源上具有很強(qiáng)的創(chuàng)收動(dòng)力，但另一方面在資金的使用上則偏好對(duì)基本建設(shè)的投資，忽視從正當(dāng)途徑對(duì)醫(yī)療人員的勞務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償。因此不僅醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理層，而且醫(yī)療服務(wù)人員個(gè)體都具有強(qiáng)烈的創(chuàng)收動(dòng)力。 現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還具有另一個(gè)很重要的特征，即醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查形成四位一體的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家和其他許多不發(fā)達(dá)國家里，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品銷售和化驗(yàn)檢查劃分為相互獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。醫(yī)生只能通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得服務(wù)費(fèi)支付，而不能從病人住院、使用藥品和進(jìn)行化驗(yàn)檢查中獲得任何經(jīng)濟(jì)利益。在這種市場劃分下，即使醫(yī)生具有創(chuàng)收動(dòng)力，其創(chuàng)收的途徑也局限在本身的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，對(duì)病人的影響相對(duì)有限。而在我國，醫(yī)生可以通過讓病人多住院、多用藥品和檢查、使用昂貴的藥品和檢查，來謀取更大的經(jīng)濟(jì)利益。如果說，二元化的混合體制向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了強(qiáng)大的創(chuàng)收動(dòng)力，那么，四位一體的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體就為他們提供了強(qiáng)大的創(chuàng)收手段。 與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生的融資方式在改革以來也發(fā)生了巨大的變化，從一種主要依靠社會(huì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的融資方式，變化到一種在很大程度上依靠病人個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的融資方式。個(gè)人現(xiàn)金支出占整個(gè)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，在經(jīng)濟(jì)改革前的1978年只有20%，而在2004年則高達(dá)54%。與此相應(yīng)的是，在2003年的抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，45%的城市居民和79%的農(nóng)村居民沒有任何形式的醫(yī)療保障。 最后，盡管仍然保留了繁雜的行政干預(yù)，但從實(shí)際效果看，無論是在法律上還是在行政手段上，目前對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)以及醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)和產(chǎn)品本身，都缺乏有效有力的管理和監(jiān)督，各種負(fù)面現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。特別是對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)格和質(zhì)量的監(jiān)督和管理，已經(jīng)成為各方關(guān)切的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生市場的正常運(yùn)行需要大量有效的信息，如價(jià)格、成本、質(zhì)量、安全等，充分提供這一類重要的公共產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)成為政府不可推卸的責(zé)任。 將以上組織市場結(jié)構(gòu)、融資結(jié)構(gòu)和市場監(jiān)管三個(gè)方面綜合起來，才能較為全面準(zhǔn)確地理解中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)有模式。成就不應(yīng)抹煞，弊端也不能回避，近年來，備受關(guān)注的看病貴問題就是現(xiàn)有弊端的集中表現(xiàn)。如果我們要將這種模式歸為市場模式的一種，那也只能是一種很不成熟完善的市場模式，有大量扭曲的規(guī)則和粗陋的行為需要清除，而且是一種簡單照搬一般產(chǎn)品和服務(wù)產(chǎn)業(yè)的市場模式，還沒有充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生本身的特點(diǎn)和要求。也正因此，新一輪改革任重道遠(yuǎn)而又極為迫切。 公共籌資競爭供給：醫(yī)改新思路 我們建議，要在籌資結(jié)構(gòu)上突出公共性原則，而在組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競爭性原則，從而將公平和效率、社會(huì)和市場、集中和競爭有機(jī)地結(jié)合起來。 至今為止，不同方面對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的基本屬性，對(duì)這種體制或模式的基本判斷，以及對(duì)于這些基本屬性和由此產(chǎn)生的各種問題之間的關(guān)系，意見還相當(dāng)分歧。有一方認(rèn)為市場化造成了中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體不成功，因此應(yīng)當(dāng)放棄市場化，回到政府主導(dǎo)的體制。而相反的觀點(diǎn)卻認(rèn)為，問題主要在于缺乏公平競爭，是市場化不徹底造成的，因此改革的方向應(yīng)當(dāng)是建立一個(gè)更為健全的醫(yī)療服務(wù)市場。而我認(rèn)為，對(duì)癥才能下藥，而分歧的雙方對(duì)某些要害問題都有所忽略而作了過于簡單的處理。 從醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式來看，一部分作為公共產(chǎn)品的醫(yī)療衛(wèi)生，即公共衛(wèi)生，應(yīng)當(dāng)由政府直接提供資金，甚至直接承擔(dān)供給的角色，而不能完全撒手由市場來負(fù)責(zé)。而對(duì)于大部分非公共產(chǎn)品的醫(yī)療衛(wèi)生，則應(yīng)當(dāng)通過市場和競爭的方式來組織生產(chǎn)，政府不應(yīng)抓住不放。這里需要特別澄清的是，市場和競爭并不簡單地等同于私有化和營利性。在利益相互獨(dú)立的個(gè)人和團(tuán)體之間進(jìn)行平等交易是市場產(chǎn)生的必要和充分條件。這些團(tuán)體并不一定要實(shí)行私有化，并不一定必須是營利性企業(yè)，而可以由非營利性和社會(huì)所有的企業(yè)和團(tuán)體組成。而另一方面，醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查四位一體的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體，有悖于醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律和特點(diǎn)，必須及時(shí)妥善地加以糾正。 現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的籌資結(jié)構(gòu)是造成目前看病貴的更為直接和重要的原因。疾病和醫(yī)療的一個(gè)非常重要的特點(diǎn)在于，風(fēng)險(xiǎn)巨大，難于預(yù)測，并且在人群中分布嚴(yán)重不均。只有通過社會(huì)化的公共籌資，才能有效地分散風(fēng)險(xiǎn)，解決看病貴的問題。這里需要特別澄清的是，公共或社會(huì)并不簡單等同于政府，除政府之外，它還包括企業(yè)、團(tuán)體和個(gè)人。此外，缺乏有效的政府監(jiān)管也是導(dǎo)致目前種種問題的重要原因之一。 總之，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的進(jìn)一步改革，并不意味著我們必須徹底拋棄任何形式的市場成分和市場體制，回到完全由政府主導(dǎo)的另一個(gè)極端，更不意味著我們應(yīng)當(dāng)不顧一切，不分青紅皂白地推進(jìn)徹底的市場化。 一般來說，一個(gè)以政府和集中計(jì)劃為導(dǎo)向的體制，更有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平和體制的宏觀效率，即有利于在控制衛(wèi)生總費(fèi)用的前提下改善人民的健康水平;而一個(gè)以競爭市場為導(dǎo)向的體制，更有利于實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進(jìn)消費(fèi)者的滿意度。近年來，世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，都力圖將這兩種體制的長處有機(jī)結(jié)合起來，出現(xiàn)了各種形式的體制創(chuàng)新。目前世界各國既不存在一個(gè)純粹的醫(yī)療衛(wèi)生市場體制，也不存在一個(gè)純粹的醫(yī)療衛(wèi)生集中計(jì)劃體制。任何一個(gè)國家的現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。 在醫(yī)改思路上，我們要避免陷于這樣一種思維定勢，即在兩個(gè)基本支柱上要么同時(shí)實(shí)行政府集中的原則，要么同時(shí)實(shí)行市場競爭原則。由于醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)和籌資是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的過程，因此它們可以具有各自不同的屬性。在吸取世界各國改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們建議，醫(yī)改新體制的基本思路，要將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個(gè)基本支柱區(qū)別對(duì)待，即在籌資結(jié)構(gòu)上突出公共性原則，而在組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競爭性原則。公共性或社會(huì)性的籌資有助于實(shí)現(xiàn)公平和宏觀效率，而競爭性和市場化的生產(chǎn)有助于實(shí)現(xiàn)微觀效率，從而有利于將公平和效率、社會(huì)和市場、集中和競爭有機(jī)地結(jié)合起來。 我們可以將這樣一種新的醫(yī)療衛(wèi)生體制稱之為社會(huì)市場合作模式，其基本特征可以簡單地概括為一大二小三個(gè)原則。醫(yī)療衛(wèi)生組織方式的一大二小體現(xiàn)為，非營利性社會(huì)擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占大頭，而政府直接擁有的機(jī)構(gòu)和營利性機(jī)構(gòu)兩者占小頭。醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式的一大二小體現(xiàn)為，社會(huì)籌資的醫(yī)療保險(xiǎn)(即個(gè)人、企業(yè)、團(tuán)體和政府)占大頭，政府直接籌資的社會(huì)救助和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩者占小頭。新體制還應(yīng)堅(jiān)持三個(gè)基本原則：公平與效率相結(jié)合的原則，權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則，短期與長期相結(jié)合的原則。 應(yīng)當(dāng)說，社會(huì)市場合作模式在相當(dāng)程度上反映了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的世界性趨勢，只是在不同國家根據(jù)不同國情表現(xiàn)出不同的形式。如何將這種新思路與我國的具體國情相結(jié)合，創(chuàng)造發(fā)展出各種具體的組織形式和過渡路徑，這方面還有大量的工作要做。我們希望更多人關(guān)心和加入到這場討論中來，以利于探索出一個(gè)符合中國國情、兼顧公平和效率、可持續(xù)性發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生新體制。這個(gè)新體制應(yīng)當(dāng)能夠在有效利用有限資源的同時(shí)，最大限度地滿足人民的醫(yī)療健康需要，最有效地保障整個(gè)國家和民族的生存安全和健康發(fā)展，為構(gòu)建和諧社會(huì)和促進(jìn)社會(huì)福利做出重要貢獻(xiàn)。

01-11

2007

衛(wèi)生部公開醫(yī)改方案， 將試點(diǎn)“醫(yī)藥分開” 本報(bào)訊　今年衛(wèi)生部計(jì)劃在公立醫(yī)院開展醫(yī)藥分開、收支兩條線的試點(diǎn)工作。在昨天召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)上，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)表示，這樣做的目的是要強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)功能，糾正醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向。 衛(wèi)生部計(jì)劃，今年將加強(qiáng)公立醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)管理，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院盲目擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模、超豪華裝修、負(fù)債建設(shè)，從嚴(yán)審批大型醫(yī)用設(shè)備購置。全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，重點(diǎn)抓好醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的公開，向社會(huì)公布醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格等信息，嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用一日清單制度和費(fèi)用查詢制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，接受群眾監(jiān)督。規(guī)范醫(yī)院收支管理，糾正醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室效益直接掛鉤的做法，開展醫(yī)藥收入分開、收支兩條線管理試點(diǎn)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。 高強(qiáng)說，實(shí)行“政事分開”和“管辦分開”的根本目的，在于強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，主要措施是實(shí)行屬地化全行業(yè)管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分投資渠道和隸屬關(guān)系，由屬地政府明確有關(guān)部門監(jiān)管職責(zé)，實(shí)行各負(fù)其責(zé)、密切配合、形成合力，共同監(jiān)管的機(jī)制。 “醫(yī)藥分開”的實(shí)質(zhì)是改革醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。營利性與非營利性分開的關(guān)鍵，是科學(xué)確定劃分兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行不同的經(jīng)濟(jì)政策，維護(hù)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。對(duì)公立醫(yī)院要規(guī)范收支管理，控制盲目創(chuàng)收傾向。 制度保障：今年將建國家基本藥物制度 本報(bào)訊　昨天衛(wèi)生部部長高強(qiáng)表示，今年將建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，降低藥品費(fèi)用。 高強(qiáng)說，藥品是維護(hù)人民健康的特殊產(chǎn)品和重要手段。藥品的特殊屬性決定了藥品的生產(chǎn)、流通具有一定的社會(huì)公益性質(zhì)，不能完全靠市場調(diào)節(jié)。政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)、采購、配送、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管。六中全會(huì)《決定》提出建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證群眾基本用藥。這是治理我國醫(yī)藥秩序混亂、價(jià)格虛高、不公平交易、商業(yè)賄賂嚴(yán)重等問題的一項(xiàng)根本制度，也是保證醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、減輕患者負(fù)擔(dān)的重要措施。 根據(jù)世界上90多個(gè)國家的經(jīng)驗(yàn)，國家基本藥物制度應(yīng)作為國家藥品政策的核心。其主要內(nèi)容是：國家按照安全、有效、必需、價(jià)廉的原則，制定基本藥物目錄;政府招標(biāo)組織國家基本藥物的生產(chǎn)、采購和配送，并逐步規(guī)范同種藥品的名稱和價(jià)格，保證基本用藥，嚴(yán)格使用管理，降低藥品費(fèi)用。同時(shí)，要整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，積極促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通的規(guī)模化和現(xiàn)代化，改變目前企業(yè)規(guī)模小、數(shù)量多、監(jiān)管難的狀況。嚴(yán)格企業(yè)和藥品準(zhǔn)入，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，確保藥品安全、有效。 相關(guān)舉措：附屬醫(yī)院禁向所在高校交納管理費(fèi) 本報(bào)訊　衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局昨天發(fā)出通知，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)禁高校附屬醫(yī)院向所在高校交納“管理費(fèi)”、“基金”等各種不合理費(fèi)用。 通知指出，高校附屬醫(yī)院與高校都是獨(dú)立核算、自主開展業(yè)務(wù)活動(dòng)、獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的事業(yè)法人實(shí)體。兩者之間發(fā)生的資源占用或經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，應(yīng)本著公平對(duì)等、有償服務(wù)的原則，合理界定兩者之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，切實(shí)維護(hù)雙方的經(jīng)濟(jì)利益。

01-09

2007